江宇：破除迷信解放思想，恢复公立医院人民性

         原题： 关于公立医院改革的几个错误观点
   　 江宇（国务院发展研究中心）原载健康界

　　2015年4月，习近平同志主持召开深改组第11次会议，要求坚持公立医院公益性定位，破除逐利性，维护公益性，调动积极性。5月17日，国办发出公立医院改革试点意见。这表明在党中央、国务院领导下，医改特别是公立医院改革，克服了一度出现的各种错误观点影响，继续沿着正确轨道前进。

　　确定了改革方向，下一步就是执行落实。然而，由于公立医院改革是理论上最复杂、涉及利益关系最深刻的环节，一些错误的观点仍然可能对改革造成影响，有的观点故意曲解和误读中央的部署，可能使得改革措施在落实过程中出现偏差。因此，在改革的关键时刻，对这些观点进行澄清，是必要的。

错误观点一: 公立医院保基本，其他的交给市场

　　这种观点有很多说法，比如“政府管公平，市场管效率”；“公立医院管基本服务，民营医院管非基本”；“公立医院只给看不起病的人服务就可以了”。还有人认为，公立医院改革之后，政府集中精力办好两家县医院，剩下的医院就都交给市场了。还有人把最近出台的《医疗服务体系规划》解读为社会办医发展的大机遇，这些看法都是错误的。

　　公立医院逐利性，是当前医疗服务费用上涨，过度医疗普遍的源头。但是客观地说，当前总体来说，民营医院的逐利性更强。如果一方面恢复公立医院的公益性，另一方面让更多的民营医院光明正大地营利，那么恢复公立医院公益性还有什么意义呢？这样做就是捡了芝麻，丢了西瓜。发展社会办医是必要的，但是同时也要加强监管特别是财务监管，让非营利性民营医院名副其实“非营利”。而一切不装糊涂的人都清楚地知道，当前中国大部分非营利民营医院是实际上的营利性医院，在这个问题没有解决之前，鼓励所谓社会办医，只会造成医疗费用迅速上涨后果，抵消公立医院改革的效果，给财政和医保造成更大压力。公立医院的盲目扩张是要遏制，但是在遏制公立医院扩张的同时，如果放手让民营医院扩张，那不是等于拆东墙补西墙吗？不管是公立医院还是民营医院，这种追求资产升值为目标的运行机制都不能再继续下去了。

　　有人想趁着公立医院改革，把公立医院的优质资源、优质科室挖出来，交给市场，美其名曰“公立医院保基本就行了”，这种说法听起来很动人，但实际的效果就是破坏医疗服务的整体性和规模效益，让优质资源成为为少数人服务的贵族医院，而大部分人只能到水平低下的公立医院接受服务。这种模式最典型的就是美国，美国公立医院的定位就是拾遗补缺，只为老弱病残穷服务，但结果是其医疗服务体系支离破碎，政府掌握的公立医院过少，无力控制成本，只能接受医院敲竹杠，费用是以公立医院为主的国家两倍以上。

　　之所以说这种简单划分“基本—非基本”的观点是错误的，是因为它缺了些辩证法思维，只懂得基本和非基本之间的区分，而不懂得医疗服务需要协作配合，具有规模效益和范围效益。因此，自90年代以来，欧洲国家改革的理念从原来过度强调分散、竞争转变为强调合作、协作，发展整合医疗（intergrated health care），而完整的公立医院正是能够最好地实现整合医疗，它可以根据需要配置医疗卫生资源，确保公平性，可以确保医疗服务的连续性，可以通过对医联体进行费用总额控制，可以在医疗体系内部互联互通，让更多患者下移，这些优势都是分散的，公私混合的，私立为主的医疗体系所不具备的。因此，公立医院不能仅仅看作是服务提供者，也是医疗费用控制者，整合医疗的组织者，有利于预防和医疗服务的协作。当前我国公立医院没有起到这些作用，根源上就是激励机制出了问题，所以改革的方向是改变扭曲的体制机制，让公立医院恢复公益性，而不是把医疗服务重新交给市场，因为市场哪怕运行的再完美，也不能够实现上述目标，因为市场机制本身的特性是和上述目标冲突的，市场机制运行的越好，偏离上述目标就越远。

　　“政府管公平，市场管效率”的说法也是错误的。公立医院的公益性是效率和公平的统一。因为在医疗领域，衡量效益的指标并不是医院的收入和产值，而是以尽可能少的费用更好的维护和增进人群的健康。要达到这个目的，就要把尽可能多的资源放到预防和基本治疗环节，就要让有限的资源尽可能公平地分配，因为越穷的人往往越需要优质的医疗资源，把优质的医疗资源提供给他们，对改善健康的作用最大。所以，效率和公平是一致的，不是对立的。以公立医院为主的医疗体制，无论宏观效率还是公平性，均高于非公立医院为主的体制。

　　在这里还要指出，中央深化改革领导小组第十一次会议所作出的决定当中，并没有“发挥市场机制”的提法。当前公立医院改革的主要矛盾是落实政府的四大责任。社会办医是一个辅助的，锦上添花的措施，但是不是医改更不是公立医院改革的方向。

错误观点二，破除公立医院逐利性，主要靠竞争。

　　还有一些观点，表面上承认破除公立医院逐利性，但实际上却避重就轻。按照这种观点并不能够破除公立医院逐利性，反而会维护现有的利益机制。

　　典型的如5月18日，一篇题为《如何破除公立医院逐利机制》（作者朱恒鹏）的文章，认为破除公立医院逐利机制，“其核心有两点：一是建立充分竞争、公平竞争的市场机制；二是改革医疗费用的支付方式”。

　　这两条都是片面的。首先它混淆了改革的内因和外因的关系，逐利机制是公立医院内部的运行机制，简单的说就是公立医院的出资人举办医院要达到什么目标。任何一个改革必须要从内因上想办法，而竞争也好，支付方式也好，只是公立医院的外因，只在外因上做文章，是忽略了主要矛盾。取消逐利机制，最重要的是改变公立医院及其出资人政府举办公立医院的目标，而不是在维护扭曲的逐利性目标下，仅仅在外部修修补补。

　　这里先说一说竞争为什么不是解决办法。

　　首先，医院市场不可能形成充分竞争，现在医学分科很细，完全竞争所需要的无穷多个相同的生产者和相同的消费者的条件，医疗卫生非常不符合。医疗服务是地域性很强的消费品，在绝大部分城市，只有少数几家大型医院，不可能形成充分竞争，这在世界各国都是一样的，没有哪个国家是主要靠医院之间的竞争来实现公益性。非要人为的把医院拆散，去制造竞争，反而会破坏一个公立医院内部服务体系的整体性。

　　其次，医院的竞争有不同的方式，一定要说明竞争的目标是什么。起码有这样两种，一是基于患者的竞争，或者说基于经济利益的竞争，另一种是基于健康绩效的竞争。基于健康绩效的竞争是有利于社会目标的，但问题恰恰在于健康绩效无法用短期的经济利益来衡量，相反同经济利益是有严重冲突的。如果医院的目的是经济利益最大化，那么就不可能把更多的资源放到预防和早期治疗上，因为这样就影响了获得更大的经济利益。即使是有社会保险控制成本的机制，医院也会在医疗保险容许的情况下，把尽可能多的资源放到更加昂贵的治疗上（参见中国社科院陈秋霖研究员的毕业论文）。中国的看病难看病贵病不是医院的竞争少了，而恰恰是医院之间基于经济利益的竞争太激烈了，所以才会竞相的购买高新技术设备吸引病人，结果导致羊毛出在羊身上，逐利性越来越强烈。

　　而在医疗体系中，最有效的竞争是应该是基于健康结果的竞争，也就是所谓的payfor performance。但我们知道，对单独的一家医院，一个时期来说，是谈不上健康结果的。因为一个人群的健康状况，只有通过包括预防治疗康复在内的整个体系经过一个较长周期的运行才能够看出来，这就要求医院不能够追求短期的治疗收入。从这个意义上说，公立医院的体系完整性，以及国家与国民之间的长期契约，决定了公立医院制度是最有可能实现pay for performance的制度的。英国公立医院体系的考核指标，恰恰包含大量的当地居民的健康指标在内，这是最接近，医院和患者利益一致的制度安排，就因为它是公益性的公立医院。

　　因此，如果不改变公立医院本身的逐利动机，仅仅靠外部的竞争，并不能够实现这篇文章所希望的“医生和患者的利益一致”。美国是医疗卫生市场竞争最激烈的国家，但也是医疗费用最高和宏观效率在发达国家中较低的国家。

　　这些观点还认为，让私立医院和公立医院竞争，能够促进公立医院改革，这种看法也是错误的。且不说目前私立医院并没有同公立医院竞争的能力，即是有，私立医院基于经济利益同公立医院的竞争也并不会从总体上减弱医疗服务体系的逐利性，反而会加强逐利性。公立医院出问题的主要原因是补偿机制和运行机制出的问题，社会办医不可能解决这些问题。

错误观点三: 主要靠医保支付方式改革就能够破除逐利机制。

　　这也是流行很广的一种错误观点，认为主要靠医保支付方式改革就能破除公立医院逐利机制。医保支付方式确实需要改革，但它是公立医院改革的一个辅助措施，仅仅靠支付方法改革还不能够破除逐利机制。

　　记得上世纪的电视剧《流星花园》里有一句风靡一时的台词，“如果打架有用的话，还要警察干嘛？” 倒是可以借用一下这句话，，如果支付方式有用的话，还要办公立医院干嘛？那就直接用所谓“正确的支付方式”向民营医院购买服务不就够了吗？事实上，持这种观念的仍大有人在。

　　这种看法是错误的，我们从历史和理论两个方面来说明。

　　从历史进程来看，人类历史上最早出现的医疗保障模式正是社会保险＋私立医院，也就是所谓靠医保支付方式来引导医院行为。但实践证明，政府靠保险付费来控制医疗费用，引导医院行为，并不能达到目标，典型例子仍是美国的medicare和medicaid，政府不得不接受私立医院敲竹杠。其他国家正是为了解决这种问题，公立医院这才应运而生，并且持续至今，成为主流的医疗保障模式。包括法国模式这种社会保险模式，也是依托了70%的公立医院。而巴西印度泰国等发展中大国，是在搞社会保险搞了多年不成功的情况下，转而举办公立医院。这些历史都表明，如果没有公立医院本身的特殊制度安排，仅仅靠所谓的支付方式改革，是起不到维护医疗体系公益性的作用的。如果支付制度有用的话，这些国家当初为什么还要办公立医院呢？

　　再从理论上说一说，为什么仅仅靠支付制度改革不能够破除逐利机制。这是因为，无论什么样的支付方式，本质还是一种外部契约，是政府或保险和医院之间签订的契约。二十世纪九十年代以来契约理论是现代经济学的热门话题。一个契约要能够顺利执行，是需要一些条件的，主要包括，签约双方的责任和权利能够清晰的定量界定，对契约执行过程中出可能出现的所有情况都能够在签约时考虑到，签约双方没有一方有敲竹杠的可能性，信息对称等等。但这些条件对医疗卫生来说并不成立，所以说不管是什么样的支付方式，支付方和医院之间的契约都是一种不完全契约。公立医院恰恰是为了解决不完全契约的问题，把外部契约内部化，从政府购买服务变成直接购买生产要素，直接举办服务。这样就在很大程度上减少了契约的不确定性。这是因为，如果政府仅仅是一个外部的购买者，而医院的目标和政府如果是有冲突的，那么政府就要对上万种医疗服务，成万上亿不同的患者治疗的效果进行评价，这是不可能的，或者即使可以做到，但是成本会非常高，美国大量的医疗支出花在了医疗诉讼上就是这个道理。而公立医院是一种把外部契约内部化的机制，通过直接雇佣医生，对医生设置正确的激励机制，从源头上避免医生和患者产生利益冲突。这就是为什么公立医院改革要把符合医疗卫生行业特点的薪酬制度作为重要内容的原因，三明等地改革的成功，也正是因为从源头上解决了医生的激励问题，从而避免了在医疗服务的供给购买和支付环节，巨大的交易费用和浪费。

　　也就是说，由于公立医院的契约不完全，只要医院和医生的办医宗旨和目标同社会利益有冲突，那么任何靠外部竞争和监管的手段，医院都有足够的空间消化和抵消，这是多年来医疗监管的事实所证明的。因此，才必须从源头上消除医院的逐利机制。公立医院改革如此，社会办医要求必须以非营利性为主也是这个原因。

　　孙志刚主任在答记者问中，清晰地给出了破除逐利机制的办法: 首先必须取消药品加成，在此基础上建立新机制，一是落实政府四个责任，二是理顺医疗服务价格，三是实行新的药品招标采购机制，四是人事和分配制度改革，五是加强对医院的精细化管理。这五条破立结合，环环相扣，特别是把取消药品加成作为改革的前提，是找到了改革的牛鼻子，抓住了改革的主要矛盾。而这必然会触及一些既得利益，这可能会导致他们用各种各样的办法，曲解或误导改革。

　　因此，如果仅仅把重点放在医保支付方式上，就会忽略公立医院改革中最重要的问题——强化政府投入责任，提高医务人员合法收入，破除以药养医机制。从而这种观点在客观上是在维护既得利益群体的利益，特别是药品流通环节的既得利益。

　　政府对公立医院的投入，绝不仅仅是为了给医务人员发工资，分担患者费用，而是要从源头上避免医务人员和患者之间的利益冲突这是问题的关键。如果这个源头不解决，支付方式再复杂，也无法扭转医患之间利益冲突。这是医疗卫生管理的一个特点，那就是，对于这样一个信息高度不对称的领域，必须要进行内部治理，而不仅仅是外部监管。只有在那些信息对称，产品简单，绩效容易考核的领域，外部监管和竞争才是有效的。

　　从国际上看，支付方式能有效发挥作用，必须有一个前提，那就是公立医院公益性的措施落实比较好，政府尽到投入责任，医务人员薪酬科学，消除了逐利机制。在这种情况下，医保支付方式作为一种日常管理手段，是有效的。如果把医保支付方式作为撬动公立医院公益性改革的手段，则是本末倒置了。更何况，我国现在的医保水平还是一个低水平的医保，根本做不到真正意义上的总额预算，医院仍有相当多的办法转移成本，比如转移给自费患者。在这种情况下就更不应该把医保支付方式作为公立医院改革的主要办法。

错误观点四: 公立医院改革就是要政府退出

　　持这种观点的人认为，当前公立医院出现的各种问题，根源在于政府管得太多。有的认为是政府管得太多导致医疗资源不足，有的认为是政府的价格管制才导致了医院以药养医和行为扭曲，有的认为是政府管制导致大量资源集中在公立医院，造成不公平。这些观点都是错误的。

　　信奉这种观点的人制造了一个话语陷阱。因为客观上不存在完全没有政府干预的医疗市场，所谓看不见的手是看不见的，只有政府的手能看见，所以他们就把医疗卫生体制存在的所有问题归结为政府管制。他们对人类医疗卫生的历史没有基本的认识。从十九世纪以来，全球医疗卫生体制的总体趋势是政府责任日益强化，这是许多国家经过无数万路之后总结出来的规律。

　　当前医疗卫生的问题，不是在政府职能加强的情况下产生的，而恰恰是在政府责任弱化的前提下产生的。以药养医机制的形成，最初是由于政府投入减少，默许医院成为逐利性的机制，同时放松了办医和监管的责任。

　　我们上面已经提到，公立医院和非公立医院，不仅仅是产权（包括资产处置权，收益权）的区别，非营利性医院根本没有收益权。公立医院的本质是一套体制机制。为什么要办公立医院，逻辑的源头是政府必须对人民健康承担最终的宪法责任，这种责任短期内可以甩掉，但老百姓早晚会找到政府头上，所以直接举办公立医院是政府承担这一宪法责任的途径。只要民营资本没有足够的慈善性质，愿意自愿放弃资产收益权，举办真正公益性的医院（目前我国还没有这个趋势，国际上也没有一个国家做到），政府就必须举办公立医院，并尽到出资人的举办责任以及监管责任。

　　从国际上比较，我国对公立医院的监管力度，还远比不上英法等公立医院管理规范的国家。管理的手段应该优化，但不能以现在没管好为理由否定政府责任。实际上持这种观点的人客观上是为医院继续维持逐利机制辩护。

错误观点五: 公立医院的医生也生活在社会中，不逐利靠什么生存？

　　这种观点听起来有道理，但实际上混淆了医务人员正常的劳动报酬和公立医院资本收益。

　　我们说取消公立医院逐利机制，是指取消公立医院作为非经营性国有资产，追逐资产经营收益，追求资本回报的动力。而公立医院医务人员正常的劳动报酬，是公立医院运行的成本，应当予以保障。关键是医务人员收入要符合公立医院办医宗旨，不能与业务和药品收入挂钩。

　　实际上，目前公立医院逐利所得，只有一小部分成为医务人员收入，大部分被药品耗材流通环节拿去了，这种分配格局又强化了逐利机制。恢复公立医院公益性，主要的红利应该来自于压缩药价中的水分，而不是减少医务人员合理收入。

结语: 不能再迷信“医疗如餐饮”了

　　上面这些观点，虽然在表述上不断创新，但是从根本上来说，还是没有破除对市场的迷信。这种迷信的一种代表性说法，就是“医疗如餐饮”说。这种观点认为，既然当年一搞市场经济，中国人就解决了吃饭的问题，为什么不能把看病的问题交给市场呢？这种观点站不住脚，但是却迷惑了不少人，至今仍有人相信。所以这里简单说明一下。

　　第一，中国真的已经解决吃饭问题了吗？恐怕不能这样说。吃饱的问题，大部分人解决了，但是吃得健康安全的问题并没有解决，甚至可能更加恶化了。而对于看病来说，并不能够满足于人人都看上病，这样解放前的巫医神汉也做得到，而是要同时解决能看上病，看得健康，看得安全的问题，而不仅仅是一个“吃饱”那么简单。今天食品安全领域存在的问题，一个重要的原因就是食品的生产者小，散，乱，过度竞争，缺乏监管，这难道不是过分相信市场的负面后果吗？医疗领域可以先搞成食品安全领域这样，再去治理吗？

　　第二，中国人解决吃饱饭的问题真的是靠市场吗？按照这种说法，今天非洲就不应该再有上亿人在挨饿了，因为那里是政府管制最少，市场化最充分的地方呀！新中国成立之前，粮食亩产最高没有超过三百斤。而改革开放之初就比解放前翻了一番，这是中国的粮食产量增长最快的一个时期。之所以到改革开放初期就可以取得这样的成就，主要原因是农村组织起来进行农田水利建设，进行良种的推广，实现了机械化，这些仅仅靠小农经济的力量是做不到的。如果没有这些条件，仅仅靠所谓的市场化，那么为什么几千年来的粮食产量，一直徘徊不前呢？连粮食领域这样一个比较接近完全竞争市场的领域，尚且不能够迷信市场，就更不用说医疗了。现在已经是二十一世纪了，不能够再用小农经济的思维，来指导医疗卫生这样一个高度技术密集领域的改革。

　　所以，今天研究医改，倒真是应该看看中国粮食的历史。1953年陈云同志在解释为什么要统购统销的时候说道，在粮食产量有限的情况下，既要保障工业化的需要，又要让人人都能够吃上粮食，就不得不实行统购统销。这个道理和最近美国学者彼得·辛格写的“为什么医疗必须实行配给制”（Why we must ration health care）的道理是相通的。在医学还不能够解决人类所有的疾病问题的情况下，最好的办法只能是让尽可能多的人尽可能公平地享受有限的资源，这就是必须依靠公立医院，必须恢复公益性的原因。